Чаще всего все болезни желудочно-кишечного тракта делятся на несколько групп по отделу ЖКТ, который они поражают. Таким образом, выделяют заболевания:
- пищевода (эзофагиты различной этиологии);
- желудка (гастриты, язвы);
- поджелудочной железы (панкреатиты, панкреонекрозы, нарушения внешней и внутренней секреции);
- тонкого кишечника (дуоденит, язва двенадцатиперстной кишки , энтериты);
- толстого кишечника (колиты, аппендицит);
- печени и желчного пузыря (гепатиты различной этиологии, цирроз печени, холецистит).
Нарушения работы желудочно-кишечного тракта возникают также у детей и подростков. При этом часто проявляются некоторые функциональные расстройства, которые не свойственны взрослым пациентам. Например, по мнению профессора Бельмера, заболевания ЖКТ у подростков и детей приводят к изменению моторики всех его отделов. Меняется при этом и микробиоценоз кишечника.
Заболевания ЖКТ: симптомы и признаки болезни
В зависимости от локализации заболевания и конкретного диагноза различаются и симптомы. Основные признаки болезней пищеварительной системы обычно таковы:
- изжога - возникает при попадании желудочного сока в пищевод;
- тошнота, рвота - служат симптомами как желудочно-кишечного, так и другого заболевания или состояния (тошнота возникает при сотрясении мозга, укачивании, повышенном давлении, высокой температуре, ранних стадиях беременности);
- отрыжка ;
- боли в области живота - имеют разную интенсивность и характер, могут иметь отношение как к желудку, так и к кишечнику;
- метеоризм (повышенное газообразование);
- диарея (понос) или запор ;
- непривычный вкус во рту , неприятный запах возникает как при заболеваниях печени, так и при болезнях желудка;
- потеря аппетита , апатия.
Лечение заболеваний ЖКТ
Подбор методов лечения болезней пищеварительной системы зависит от точного диагноза, анамнеза заболевания, его стадии, проявления симптомов, общего самочувствия пациента. Обычно назначается консервативная терапия: сочетание лекарственных препаратов с диетой, отказом от вредных привычек. Однако, при ряде заболеваний в стадии обострения (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендицит), возникает необходимость в оперативном вмешательстве.
Заболеваниями ЖКТ обычно занимается врач-гастроэнтеролог . Если болезнь носит инфекционный характер, присоединяется врач-инфекционист. Тактика лечения направлена на борьбу с причиной заболевания (антибиотики в случае бактериальной кишечной инфекции; антациды, препараты висмута при язвенной болезни и другие препараты в зависимости от диагноза) и на облегчение симптомов, поддержание общего состояния больного (капельницы при обезвоживании, анальгетики, средства, снижающие газообразование). Крайне необходимой при заболеваниях ЖКТ является диета.
Диета при заболеваниях ЖКТ
Конкретные аспекты диетического питания будут зависеть от диагноза, но общие принципы диетического рациона, которые придется соблюдать, таковы:
- дробное питание (5-6 раз в день);
- небольшие порции;
- щадящая пища;
- достаточный объем жидкости;
- исключение жареной, острой, копченой, соленой пищи, газированных напитков;
- предпочтительны: каши, котлеты и другие блюда, приготовленные на пару, травяные чаи.
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ РФ»
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ,
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Методическое указание для преподавателя по проведению практического занятия у студентов 2-3 курсов лечебного факультета
2015-2016 учебный год
ТЕМА 27. РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ЖКТ). ЖАЛОБЫ. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. РОЛЬ ПИТАНИЯ КАК ФАКТОРА РИСКА. ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА. ОСМОТР КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ; ОБЛАСТИ ЖИВОТА
ЦЕЛЬ : Научить студентов целенаправленному расспросу и осмотру больных с заболеванием органов пищеварения.
ВРЕМЯ : 2 академических часа (90 минут).
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ:
Выявление отсутствующих, мотивация темы – 5 минут. Программированный или традиционный контроль готовности студентов к занятию – 20 минут. Проведение расспроса и осмотра больного с заболеванием органов пищеварения преподавателем – 20 минут. Самостоятельная работа студентов по расспросу и осмотру больных с заболеваниями органов пищеварения – 30 - 40 минут. Резюме преподавателя и задание к следующему занятию - 10 минут.
ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ:
Что такое изжога? Какие жалобы могут предъявлять больные с заболеваниями желудка? Что такое анорексия? Что такое отрыжка? Для каких заболеваний характерна отрыжка? Для каких заболеваний желудка характерна изжога? Что такое тошнота? При каких заболеваниях желудка наблюдается тошнота? При каких заболеваниях наблюдается рвота? При наличии у больного жалоб на рвоту, какие уточнения должны быть дополнительно получены? При каком заболевании рвота возникает на высоте болевых ощущений? Где обычно локализуются боли при заболеваниях желудка? Для какого заболевания желудка характерны постоянные боли? Для какого заболевания желудка более характерна периодическая боль? Для какого заболевания желудка характерна боль, наступающая через 2-3 часа после еды или ночью? При каком заболевании боли затихают после приема пищи? При каком заболевании боли возникают сезонно весной и осенью? При каком заболевании желудка вероятно сильное похудание? Перечислите основные жалобы больных при заболеваниях кишечника. Дайте характеристику болям вследствие метеоризма. Что такое метеоризм? Укажите латинское название поноса. Когда наблюдается понос? При какой задержке стула правомочно говорить о наличии запоров? При каких заболеваниях с калом выделяется алая кровь? При каких заболеваниях кишечника выделяется темная, видоизмененная кровь?
ТЕСТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА НА ДОМУ НА ПЕРВОМ УРОВНЕ (УМЕНИЕ РАСПОЗНАВАТЬ ПРИ НАЛИЧИИ ПОДСКАЗКИ)
1. Выберите заболевания желудочно-кишечного тракта
а) эзофагит
б) энтероколит
в) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
г) ахалазия кардии
д) гестоз
2. Ранние боли это
а) боли усиливающиеся через 20-30 минут после приема пищи
3. Поздние боли это
б) боль проходящая на короткое время после приема пищи
в) очень сильные боли в левой подреберной области
г) боли возникающие через 1-2 дня после начала заболевания
д) боли возникающие через 8-10 дней после начала заболевания
4. Голодные боли это
а) боли усиливающиеся через 2-3 часа после приема пищи
б) боль проходящая на короткое время после приема пищи
в) очень сильные боли в левой подреберной области
г) боли возникающие через 1-2 дня после начала заболевания
д) боли возникающие через 8-10 дней после начала заболевания
5. Стереотипные боли это
а) боли усиливающиеся через 2-3 часа после приема пищи
б) боли появляющиеся в определенное время дня и ночи
в) симметричные боли в правой и левой подреберных областях
г) боли возникающие в определенное время года
д) боли возникающие после физической нагрузки
6. При каких заболеваниях могут наблюдаться боли в эпигастральной области
а) инфаркт миокарда
б) мочекаменная болезнь
в) язва 12 перстной кишки
г) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
д) нижнедолевая крупозная пневмония
7. Накопление газов в кишечнике называется
а) метеоризм
г) тенезмы
д) отрыжка
8. 17. Запор это задержка стула более
а) 12 часов
б) 1 суток
в) 2 суток
г) 3 суток
д) 1 недели
9. Кишечные кровотечения с выделением алой крови называются
а) мелена
б) рвота кофейной гущей
в) тенезмы
г) ни одно из вышеперечисленного
Правильные ответы
1. а, б,в, г; 2. а; 3. а; 4. б; 5. б, г; 6. а, в,г; 7. а; 8. б; 9. г.
УКАЗАНИЯ ПО РУКОВОДСТВУ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТОЙ СТУДЕНТОВ
Преподаватель вместе с группой проводит расспрос одного из больных с заболеванием органов пищеварения, попутно давая пояснения механизму возникновения отдельных симптомов и их диагностическому значению. Преподаватель привлекает студентов к участию в расспросе больного вопросами типа – «Вы все поняли», какие у вас возникли вопросы?». При наружном осмотре больного фиксируется внимание студентов на положение больного в постели, состояние питания, изменения кожи и слизистых оболочек. После этого преподаватель направляет по 2-3 студента для самостоятельного проведения расспроса и осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения. В конце преподаватель проводит резюме по проделанной работе.
МАТЕРИАЛЫ К ЗАНЯТИЯМ:
1. Материалы для безмашинного програмированного контроля.
2. Таблицы по патологии органов пищеварения.
ЛИТЕРАТУРА
Обязательная
3. Шамов внутренних болезней. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. 446 с.
4. ., Шамов внутренних болезней. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. 635 с.
5. , Гребенев внутренних болезней. Москва, 2001.
6.Мухин Н. А, . Пропедевтика внутренних болезней. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. 763.
Дополнительная
1. , Бобков клинической диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 583.
2.Энциклопедия клинического обследования больного. Москва, 1997
Как правило, заболевания желудочно-кишечного тракта развиваются постепенно. Отмечают наследственную предрасположенность к возникновению воспалительных и язвенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Причинами могут быть нарушение режима и характера питания: употребление горячей, острой, жирной пищи, сухоедение, нерегулярное, несбалансированное питание, несвежая пища. Стрессы, курение могут способствовать развитию заболеваний желудка.
Наиболее частой жалобой больных является боль. Уточняя ее характеристики, можно выявить и причину. Боль, связанная с заболеванием пищевода, локализуется за грудиной. Она может быть раздирающей, с ощущением жжения и даже кола. Причиной ее является рефлюкс желудочного содержимого при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера. Нередки жалобы на дисфагию, т. е. невозможность проглатывания пищи, дискомфорт, связанный с нахождением в пищеводе пищевого комка. Причины ее могут быть как органические (рубцовые сужения после ожога или сужения в результате опухоли пищевода), так ифункциональные (при истерии или других психических заболеваниях, спастических сокращениях пищевода).
Боли при заболеваниях желудка возникают чаще сразу после или в течение 30 мин после приема пищи. В зависимости от этого возможно определить локализацию патологического процесса. Так, ранние боли характерны для поражения верхней или средней трети желудка, поздние (спустя 2 ч и более после еды) – для поражения язвой луковицы двенадцатиперстной кишки (могут встречаться голодные и ночные боли). Постоянные тянущие, ноющие, боли средней интенсивности характерны для гастрита, острые, очень интенсивные, нестерпимые – для прободной язвы желудка. Рвота пищеводного происхождения встречается при рубцовых стриктурах пищевода, злокачественной опухоли и возникает практически сразу после еды, вызывается непереваренной пищей. Рвоте при заболеваниях желудка обычно предшествует тошнота, рвота приносит больным облегчение. Рвота возникает при гастрите, язве желудка, опухоли, стенозе привратника. Рвота, возникающая через 2 ч после приема пищи, свидетельствует о наличии патологического процесса в области тела желудка. Она связана с поступлением в желудок пищи. Рвота приносит улучшение состояния. Рвота пищей, съеденной накануне, с неприятным запахом свидетельствует о стенозе привратника. Рвота цвета кофейной гущи свидетельствует о наличии желудочного кровотечения. У больных алкоголизмом после многократной рвоты могут возникать надрывы слизистой оболочки пищевода и вызывать пищеводное кровотечение (это явление известно как синдром Маллори-Вейса). Пищеводное кровотечение может возникать из варикозно-расширенных при циррозе печени вен пищевода. При пищеводных кровотечениях кровь в рвотных массах не изменена. Среди других жалоб можно отметить тошноту, отрыжку, нарушение аппетита, изжогу.
Отрыжка встречается при стенозе привратника (тухлым), при гастритах с повышенной кислотностью желудочного сока или язвенной болезни возникает отрыжка кислым, при неврозах, заболеваниях поджелудочной железы – отрыжка воздухом.
Изжога отмечается как при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, так и при заболеваниях желудка с повышенной кислотностью желудочного сока. Уменьшение аппетита часто встречается у больных с гастритами, отсутствие аппетита может быть признаком анорексии (заболевания нервно-психического характера). Отвращение к мясной пище – возможный признак рака желудка.
Осмотр живота. Методика поверхностной ориентировочной пальпации. Определение зон гиперчувствительности кожи, болезненных мест живота, резистентности и мышечной защиты. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга.
Общее состояние больных при неосложненных заболеваниях удовлетворительное. Развитие кровотечения, прободение язвы вызывают болевые ощущения значительной интенсивности, заставляют больных лежать в постели. Осмотр больных с заболеваниями желудка позволяет выявить снижение массы тела, связанное с сознательным ограничением себя в питании, если прием пищи провоцирует возникновение болей (например, при язвенной болезни, стенозе привратника желудка или снижении аппетита), что очень характерно для больных раком желудка. Больные язвенной болезнью, как правило, имеют астенический тип телосложения, чаще болеют мужчины. Осмотр позволяет определить бледность кожных покровов при хронической постгеморрагической анемии, связанной с кровоточащей язвой, причем кровотечение может быть как скрытым, так и явным. Осмотр больных с кровотечением позволяет выявить бледность, холодный липкий пот. Больные раком желудка могут иметь, помимо бледности, серый, землистый оттенок кожи. Осмотр живота позволяет выявить рубцы от предыдущих оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. Значительное вытирание определенного участка живота в сочетании со значительным похуданием является признаком злокачественной опухоли.
Перкуссия желудка. Осуществляется с помощью тихой перкуссии. Возможно определение нижней границы желудка, газового пузыря желудка (пространства Траубе). Пространство Траубе хорошо определяется натощак, уменьшается после приема пищи. Если натощак оно определяется незначительным, то возможно наличие опухоли желудка или стеноза привратника. При перкуссии желудка определяется тимпанический звук, более низкий, чем при перкуссии кишечника.
Пальпация желудка. Проводится как поверхностная ориентировочная, так и глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Поверхностная пальпация помогает выявить напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, расхождение «слабых зон» передней брюшной стенки, позволяет определить большую кривизну желудка, которая находится в эпигастральной области на 2 см выше уровня пупка. Болезненность при пальпации в эпигастральной области – признак язвенной болезни желудка. Привратник желудка пальпируется в эпигастральной области справа, на 3 см выше пупка, как эластический цилиндр, урчащий. При пальпации привратника иногда определяется его стеноз в результате рубцового изменения этой зоны. В этом случае консистенция привратника становится плотной, а объем желудка увеличивается, что определяется смещением его нижней границы. Опухоли стенки желудка с экзофитным ростом определяются как плотные бугристые образования, возможно, спаянные с подлежащими тканями.
Аускультация. Метод аускультафрикции позволяет определить нижнюю границу желудка. Для этого фонендоскоп приставляют к предполагаемому центру органа, под левой реберной дугой, а затем корябающими движениями ногтя приближаются по направлению к органу. Момент появления звуков соответствует границе органа, определяемой по уровню нахождения пальца.
Пальпация органов брюшной полости. Глубокая методическая скользящая пальпация живота. Диагностическое значение. Роль Образцова В.П., Стражеско Н.Д., Василенко В.Х. в изучении методов исследования органов брюшной полости.
Пальпация органов брюшной полости при проведении ее опытным квалифицированным специалистом может стать диагностически точным, доступным, не требующим дополнительной аппаратуры и вмешательства в организм человека, неопасным для здоровья человека методом исследования. Проводят поверхностную ориентировочную и глубокую пальпацию по методу Образцова и Стражеско.
Поверхностная пальпация. Проводится слева направо при отсутствии жалоб на боли в животе и по направлению к очагу боли при ее наличии. Исследование проводят мягкими движениями, аккуратно производя надавливания. Целями исследования являются определение патологических образований крупного размера, наличия грыж или слабых мест передней брюшной стенки, ориентировочное определение зоны болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.
Глубокая пальпация. Проводится в строго определенной последовательности (сигмовидная кишка, слепая кишка, аппендикс, подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, желудок, кишечник, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки).
Методика проведения глубокой пальпации. Вначале нужно правильно установить руки, плотно приложив ладонь к поверхности передней брюшной стенки, а пальцы немного согнув. Затем внимание больного отвлекают для расслабления мышц передней брюшной стенки и правильного равномерного дыхания. В это время образуют кожную складку, а затем на выдохе больного, аккуратно погружая руку в образовавшуюся складку, производят пальпацию.
Оценивают величину (длинник, диаметр) пальпируемого образования, урчание при пальпации, гладкость, бугристость, смещаемость при пальпации, консистенцию и форму. При болезненности, определяемой во время поверхностной пальпации, глубокую пальпацию производят крайне аккуратно. Сигмовидную кишку пальпируют в левой подвздошной области (сигмовидная кишка определяется как цилиндр диаметром 2 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, плотной эластической консистенции, не урчит), слепую и червеобразный отросток – в правой подвздошной области (слепая кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, при пальпации безболезненный, урчащий, имеющий гладкую поверхность, плотную консистенцию, смещаемый) между верхней и средней третью линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок.
Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой половине среднего отдела живота, нисходящая, соответственно, – в левой.
Определение плотных, бугристых, несмещаемых образований подозрительно на обнаружение злокачественных опухолей. Поперечная ободочная кишка обычно провисает на 1–2 cм ниже уровня пупка, где и пальпируется (на 3 см ниже пальпируемой большой кривизны желудка). Она представляет собой цилиндр диаметром 4 см, гладкой поверхности, неурчащий, плотноэластической консистенции. При пальпации поперечно-ободочная кишка подвижна. Нередко пальпация ободочной кишки затруднена в результате избыточного развития подкожно-жирового слоя или асцита.
Исследование желудочной секреции. Методика фракционного желудочного зондирования. Понятие о базальной и стимулируемой секреции желудка (гистаминовый и пентагастриновый раздражители). Оценка кислотообразующей функции желудка по продукции соляной кислоты: понятие о дебит-часе HCl базальной, субмаксимальной и максимальной секреции и его подсчете. Понятие о pH-метрии.
Исследование заключается в получении порций желчи различных локализаций и микроскопическом и химическом ее изучении. Для проведения исследования пациент должен воздерживаться от приема пищи, так как исследование проводится натощак. Для получения желчи в желудок заводят резиновый зонд, на конце которого находится олива овальной формы, в которой имеются отверстия, сообщающиеся с просветом зонда. Предварительно, для облегчения введения, устранения неприятных ощущений и подавления рвотного рефлекса слизистую оболочку глотки орошают раствором анестетика. Затем вводят зонд. Оливу пациент глотает самостоятельно, а зонд постепенно продвигают до метки, определяющей положение зонда в желудке. Отметка 45 см соответствует расстоянию от оливы до желудка, 70 см – до двенадцатиперстной кишки.
Для облегчения поступления оливы в двенадцатиперстную кишку пациент должен лечь на правый бок и продолжать постепенно заглатывать зонд.
Под тяжестью оливы через определенное время зонд оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки. Первая порция содержимого – дуоденальное содержимое, оно содержит желчь, кишечный, панкреатический соки.
Следующим этапом вводят вещество, стимулирующее сокращение желчного пузыря. Это вызывает спазм сфинктера Одди, и поступление желчи прекращается. Следующая стадия исследования позволяет оценить функцию сфинктера Одди: через определенный промежуток времени (в среднем 5 мин) выделение желчи должно восстановиться.
Более быстрое или медленное поступление желчи свидетельствует о его патологии. Следующая порция желчи (А) поступает из желчного протока и шейки пузыря. После этого желчь поступает из желчного пузыря, она темно-оливкового цвета, при воспалении приобретает зеленоватый оттенок. Это порция В. Холецистит сопровождается появлением в порции В большого количества слизи, хлопьев.
Отсутствие появления желчи позволяет предположить наличие органического или функционального препятствия ее току. Введение спазмолитиков иногда вызывает выделение желчи, тогда диагностируют спазм сфинктера, а в случае отсутствия ее выделения при повторных введениях препарата причинами обычно являются обтурация протока камнем, набухание стенок протока при его воспалении и др.
Вероятность формирования камней значительно повышается при наличии в желчи микроорганизмов, поддерживающих хронический воспалительный процесс, застое желчи.
При подозрении на воспалительный процесс производят бактериальное исследование желчи для определения микроорганизмов возбудителей.
Функциональное исследование секреторной функции желудка. Химическое исследование желудочного содержимого (определение общей, свободной и связанной соляной кислоты). Состояние секреторной функции желудка при язвенной болезни и раке желудка. Гиперсекреторный и гипосекреторный синдром.
Исследование секреторной функции желудка. Это исследование проводится с помощью зондового исследования желудочного сока. После предварительной анестезии глотки в желудок заводят тонкий зонд.
С его помощью получают порцию желудочного сока, имеющего в желудке натощак. Потом через равные промежутки времени извлекают желудочный сок (это базальная секреция). Через 1 ч вводят пробный завтрак – мясной бульон, отвар капусты, гистамин, пентагастрин (обладает преимуществами гистамина и лишен его недостатков). Полученная порция желудочного сока представляет стимулированную секрецию. Исследуют порцию, полученную натощак базальную, стимулированную секрецию. Химическое исследование желудочного сока позволяет определить величину общей и связанной кислотности.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Начало болезни: острое начало с повышением температуры, присоединение тенезмов, слизи и крови в кале является признаком острой дизентерии. Постепенное начало, без резкой боли, повышения температуры, учащения стула с примесью крови характерно для острого недизентерийного энтероколита.
Характер течения болезни: рецидивирующее течение с ремиссиями различной продолжительности характерно для хронического энтерита, постдизентерийного колита; при колитах алиментарной этиологии болезнь протекает монотонно.
Причины обострений: при хроническом энтерите, колите обострения связаны с нерегулярным питанием, употреблением грубой, острой, раздражающей, недоброкачественной, однообразной пищей с высоким содержанием крахмала, либо жиров, либо углеводов.
Изменение характера болей, характера течения заболевания свидетельствует о присоединении осложнений.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Уточнить факторы, способствующие развитию заболевания:
· характер питания - нерегулярный прием пищи, однообразное, преимущественно углеводистое или белковое питание, обедненное витаминами и растительной клетчаткой; частое употребление трудно переваримой и острой пищи, злоупотребление алкоголем,
· длительное употребление лекарственных средств, повреждающих кишечник (салицилаты и др. нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, антибиотики.),
· пищевая аллергия,
· ионизирующее облучение.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЩИЙ ОСМОТР
При хронических прогрессирующих заболеваниях кишечника обращает на себя внимание сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета кожа, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, тусклые, ломкие ногти, легко выпадающие волосы.
При легком течении болезни существенных изменений может не наблюдаться.
ОСМОТР ЯЗЫКА
Обложенный серовато-белым налетом язык характерен для хронического энтерита и колита, при выраженном синдроме мальабсорбции язык малиново-красный, потрескавшийся, сосочки атрофированы (лакированный язык).
ОСМОТР ЖИВОТА
При осмотре живота обращают внимание на форму и вид передней брюшной стенки. Вздутый ассиметричный живот характерен для непроходимости кишечника. Общее вздутие живота обусловлено метеоризмом (бродильная или гнилостная диспепсия).
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Пальпация живота проводится по методу Образцова-Стражеско. Цель ее определить степень напряжения брюшной стенки, наличие ее болезненности в отдельных участках, прощупать уплотнения, грыжевые отверстия, расхождения мышц брюшной стенки, расположение органа, состояние его стенок, их поверхность, объем, диаметр, плотность, определить их подвижность и смещаемость (табл. 4).
Таблица 4
Нормативные пальпаторные характеристики
При пальпации выявляются следующие патологические симптомы:
· Вздутие живота, преимущественно в центральных отделах (при выраженном метеоризме) или западение в различных отделах живота (при выраженной диарее)
· Симптом Образцова - громкое урчание при пальпации слепой кишки,
· СимптомГерца - ощущение плеска при пальпации слепой кишки;
· Урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки;
· Спастические сокращения терминального отрезка подвздошной кишки;
· Точке Поргеса - локальная болезненность слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонка;
· Точке Штернберга 1 - болезненность в илеоцекальной области.
· Точке Штернберга 2 -болезненность выше пупка справа на уровне II поясничного позвонка.
· При проведении глубокой скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско выявляются болезненность и уплотнение либо всего толстого кишечника, либо преимущественно одного его отдела.
· Зона кожной гиперестезии (зоны Захарьина-Геда). Эти зоны расположены в подвздошных и поясничной областях (болезненность при собирании кожной складки).
· При остром воспалении брюшины (в том числе и местном), положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА
Перкуссия живота должна быть тихой. Она имеет целью выявить зоны болезненности.
При легкой перкуссии живота иногда более четко выявляются участки болезненности и распространенности воспалительного процесса, чем при пальпации.
Притупление перкуторного звука отмечается над опухолями и воспалительными инфильтратами в брюшной полости. Полная тупость определяется при скоплении свободной жидкости (асците).
Громкий тимпанический звук может свидетельствовать о метеоризме. Исчезновение перкуторной тупости над областью печени наблюдается при наличии воздуха в брюшной полости, например, при перфорации кишечника.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА
Имеет значение для оценки активности перистальтики кишечника. При парезе кишечника шумы при аускультации не выслушиваются. При скоплении газов кишечные шумы усиливаются. Громкое урчание иногда выслушивается во время ускоренного движения кишечного содержимого при усиленной перистальтике, а также над местом сужения кишки, вследствие ее сдавления опухолью или внутрибрюшным лимфоузлом.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Клиническое копрологическое исследование (копрограмма) имеет большое значение в диагностике заболеваний кишечника. При исследовании обращают внимание на консистенцию, запах, цвет, реакцию, количество мышечных волокон, перевариваемой клетчатки, крахмала, жира, мыл, наличие слизи и крови.
В норме: количество суточного кала 100-250г
Реакция кала - слабощелочная или нейтральная
Умеренное количество измененных волокон
Капельки нейтрального жира
Кристаллы жирных кислот и мыла в незначительном количестве
Крахмал в незначительном количестве
Клетчатка непереваримая в умеренном количестве
Количество. Во многом зависит от количества, характера принятой пищи и от качества переваривания пищевых масс. Так пища, богатая белками ведет к уменьшению количества кала, а растительная пища - к увеличению. При недостаточной активности ферментов или их отсутствии непереваренные пищевые массы значительно увеличивают количества кала.
Консистенция и форма . Нормальный кал имеет колбасовидную форму и однородную плотную консистенцию. При запорах вследствие избыточного всасывания воды кал становится плотным. Форма "овечьего кала" указывает на спастическое состояние толстых кишок. При усилении перистальтики из-за недостаточного всасывания воды кал становится неоформленным, кащицеобразным или жидким. Мазевидная консистенция указывает на присутствие в нем большого количества жира.
Запах. В норме запах кала неприятный, но не резкий. Более резкий запах бывает при белковой пище, а при молочно-растительной - менее резкий. Особенно резкий зловонный запах кал приобретает при гнилостной диспепсии. При усилении бродильных процессов в кишечнике каловые массы приобретают кислый запах. При энтеритах запах каловых масс практически отсутствует.
Цвет. Цвет обусловлен наличием стеркобилина, а также меняется в зависимости от характера пищи, лекарственных препаратов и от патологических примесей.
Коричневая окраска наблюдается при смешанной или мясной пище, светло-желтая - при молочной диете. Черный "дегтеобразный" кал указывает на кровотечение из желудка или верхних отделов тонких кишок. Глинистая окраска указывает на частичное или полное прекращение поступления желчи в кишечник (ахолия).
Реакция. Обычно кал слабощелочной реакции. Реакция его зависит главным образом от жизнедеятельности микробной флоры кишечника. Резкощелочная реакция свидетельствует о преобладании гнилостных процессов, которые наблюдаются при ахлоргидрии и при панкреатитах из-за выраженной креатореи. Кислая реакция кала бывает при преобладании углеводистой пищи, усилении процессов брожения и избыточном образовании жирных кислот.
Белок Наличие в кале сывороточного белка определяется методом Трибуле. В норме растворимый белок в кале не содержится, появляется при воспалительных процессах и изъязвлении стенки кишечника, а также при ускоренной эвакуации их кишечника.
При различных патологических состояниях кал может содержать:
· переваренные и непереваренные мышечные волокна, появляющиеся при состояниях, сопровождающихся ахилией, нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы (креаторея), а также при гнилостной диспепсии и ускоренной эвакуации пищевой массы из кишечника,
· большое количество нейтрального жира, жирных кислот и мыл (стеаторея) отмечается при нарушении поступления желчи в кишечник, при нарушении всасывания в тонком кишечнике и при нарушении внешнесекреторной функцией поджелудочной железы,
· появление крахмала в большом количестве (амилорея) встречается при ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, при бродильных процессах, нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы,
· обнаружение в кале большого количества волокнистой соединительной ткани чаще указывает на желудочную ахилию или на ускоренную эвакуацию из кишечника,
· появление в большом количестве непереваримой клетчатки бывает при состояниях, сопровождающихся ахилией, а также при диарее любой этиологии и при дисбактериозе.