22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Энуклеация (вылущивание) зоба щж:

Субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву:

Торакальная хирургия.

29. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (пргк).

II. Устранение гемоторакса

30. Пункция плевральной полости.

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

32. Операция при раке молочной железы. Операция при маститах.

33. Понятие операции создания искусственного пищевода.

34. Операции при коронарной недостаточности. Прямые вмешательства на венечных артериях. Трансплантация сердца.

Трансплантация сердца.

35. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.

36. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца.

37. Пункция перикарда. Операции при ранениях сердца. Пункция перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Абдоминальная хирургия. Общие сведения о грыжесечении. Основные этапы грыжесечения (на примере косой паховой грыжи):

Осложнения при паховых грыжесечениях.

Новые методики пластики грыж.

1. Герниопластика по Lichtenstein

2. Герниопластика по e.Shouldice

53. Операции при прямой паховой грыже. Способ Бассини. Осложнения.

54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения.

55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.

Пупочные грыжи.

Грыжи белой линии живота.

Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:

56. Операции при ущемленной паховой грыже. Осложнения.

57. Операции при врожденной паховой грыже. Осложнения.

58. Операции при невправимой, скользящей грыже. Осложнения.

59. Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Ушивание ран кишечника.

61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

62. Операция желудочного свища (Витцеля, Кадера, Топровера).

1. Способ Витцеля.

2. Способ Штамма-Сенна-Кадера:

3. Способ Топровера:

63. Операция желудочно-кишечного соустья. Передний анастомоз (метод Вельфлера с энтероэнтероанастомозом Брауна).

64. Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия.

Операции при прободной язве желудка.

Ваготомия. Дренирующие операции.

65. Операция кишечного свища.

66. Операция калового свища и противоестественный задний проход.

67. Оперативные доступы для аппендэктомии.

68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля.

69. Шов печени. Операции на печени: резекция, остановка кровотечения.

70. Билиодигестивные анастомозы.

71. Удаление желчного пузыря.

72. Операции на общем желчном протоке.

I. Холедохотомия: 1. Супрадуоденальная 2. Ретродуоденальная 3. Трансдуоденальная

II. Трансдуоденальная папиллотомия.

III. Трансдуоденальная сфинктеротомия (сфинктеропластика).

73. Операции при ранении органов брюшной полости.

74. Лапароскопия, пункция брюшной полости.

Поясничная область, забрюшинное пространство, таз.

81. Пиэлотомия, резекция почки, нефрэктомия, трансплантация почки.

I. Хирургические доступы к почкам:

V. Трансплантация почек.

82. Пункция мочевого пузыря. Цистостомия.

83. Удаление камней мочевого пузыря.

I. Для удаления камней мочевого пузыря его вскрывают:

II. Эндоскопические методы удаления камней мочевого пузыря.

84. Операции при водянке яичка (по Винкельману, Бергману).

Верхняя конечность

87. Положение отломков при переломах плечевой кости на различных уровнях.

1) В верхней трети:

93. Обнажение и перевязка подмышечной артерии.

94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.

95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.

96. Шов сухожилия (Кюнео) и нерва.

97. Ампутация плеча.

98. Хирургическое лечение панариция.

Нижняя конечность

103. Положение отломков при переломах бедренной кости на различных уровнях.

1) Переломы шейки

2) Чрезвертельные и межвертельные переломы

1) Верхняя треть

3) Нижняя треть

109. Тактика хирурга при ранениях ягодичной артерии.

110. Обнажение и перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике.

111. Обнажение и перевязка бедренной артерии в приводящем канале.

112. Общие принципы ампутации конечностей по экстренным показаниям (первичная, вторичная ампутация). Реплантация конечности.

Реплантация.

113. Ампутация бедра.

114. Операции при варикозном расширении вен и флеботромбозах.

Хирургический инструментарий:

95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.

1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва.

Сосудистый шов применяется для восстановления магистрального кровотока при лечении:

а) травматических и операционных повреждений сосудов

б) ограниченных по протяженности аневризм, сегментарных окклюзий, тромбозов и эмболий сосудов.

Материалы : нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (из пролена – золотой стандарт, мерсилена, этилона, этибонда) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело).

Инструменты : чаще всего используются специальные инструменты: сосудистые зажимы (бокового отжатия Сатинского, прямые и изогнутые бульдожки), ножницы-диссектор, анатомические пинцеты.

Виды сосудистого шва:

А. ручной шов

а) циркулярный (круговой): 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой

б) боковой: 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой; 1. поперечный 2. продольный

В. механический шов – накладывается сосудосшивающими аппаратами

Основные положения техники наложения сосудистого шва:

1. Достаточная мобилизация сшиваемого сосуда (до 1-2 см)

2. Тщательное обескровливание операционного поля (пережатие просвета сосуда резиновыми перчаточными полосками – турникетами, пальцем или тупфером в ране, зажимами Гепфнера и т.д.)

3. Шов накладывается через все слои стенки сосудов

4. Сшиваемые концы должны соприкасаться интимой

5. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда; интервал между стежками 1-2 мм.

6. Швы должны быть достаточно затянуты, сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей.

7. Кровоток восстанавливается снятием вначале дистального, а затем проксимального зажимов.

8. Операция на сосудах проводится в условиях гипокоагуляции (введение гепарина в вену – 5000 ЕД и местно – 2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологичекого раствора)

Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля

(в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра):

1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.

2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.

3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.

Схема наложения циркулярного обвивного шва Карреля:

а – наложение швов-держалок; б – сближение краев сосудов; в – ушивание отдельных граней сосуда; г – законченный шов сосуда.

Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и крупных сосудов):

1
. Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити.

2. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда.

Ошибки и осложнения при наложении сосудистого шва:

1. Сужение просвета сосуда (стеноз) – возникает чаще всего из-за захватывания избыточного количества ткани. Устранение дефекта: иссечение краев сосуда по лини шва и наложение нового анастомоза конец-в-конец при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве или наложение боковой венозной заплаты при продольном боковом шве.

2. Кровотечение по лини шва – возникает чаще из-за недостаточного затягивания нити, слабости сосудистой стенки при воспалении, истончении, прорезывании шва. Устранение: прикладывание тампонов, гемостатической марли к сосуду, наложение одиночных П-образных или узловых швов, фибриновый клей.

3. Тромбоз сосудов – возникает из-за ошибок в наложении шва, временного пережатия сосуда, подворачивания интимы и адвентиции. Устранение: рассечение артерии и удаление тромба, ревизия сосудов с помощью балонных катетеров.

Методика наложения механического шва.

Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей сшивающего аппарата (Гудова, Андросова), последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).

Основные преимущества механического шва : быстрота наложения анастомоза; абсолютная герметичность анастомоза; отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда; исключена вероятность развития стеноза.

Операции при ранениях крупных сосудов:

1. Доступ к сосудам осуществляется в тех местах, где они расположены наиболее поверхностно (сонный треугольник для общих сонных артерий, линия Кена (от spina iliaca anterior superior до медиального мышелка бедра) для бедренной артерии и т.д.)

2. Основные виды выполняемых операций:

а) наложение бокового шва раны

NB! При повреждении сразу двух стенок крупного сосуда (например, при пулевом ранении) следует расширить рану передней стенки сосуда, ушить рану задней стенки из просвета сосуда, ушить рану передней стенки.

б) наложение циркулярного шва (при пересечении сосудов)

в) протезирование сосудов (при невозможности стянуть стенки сосуда; чаще используют протезы из политетрафторэтилена, лавсана, дакрона, гомо- и ксено-биопротезы)

г) перевязка артерии – выполняется в крайнем случае при:

1. наличии обширных дефектов и повреждений сосудов, когда пострадавшему необходимы реанимационные мероприятия

2. при гнойной ране с повторным кровотечением

Перевязка поврежденных артерий спасает жизнь пострадавшему, но приводит к ишемии различной степени выраженности. Особенно опасно лигирование подвздошных артерий, бедренной артерии, подколенной артерии, общей и внутренней сонной артерии, подмышечной артерии

Впервые применил в 1759 ᴦ. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Сосудистый шов - вид хирургического шва, накладываемого на стенку кровеносного сосуда. Различают: циркулярный сосудистый шов (по всœей окружности сосуда), боковой (на значительной части окружности), пристеночный (на небольшом участке сосуда). Применение: ранения сосудов, артериальные и артерио-венозные аневризмы, создание межсосудистых анастомозов, пластические и реконструктивные операции на магистральных сосудах при атеросклерозе и эндартериите.

Хирургическое вмешательство следует начинать с выделœения артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку. Далее на концы сосудов накладыают резиновые турникеты или сосудистые зажимы.Второй этап-ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. Различают Боковой шов применяется при пристеночных ранениях, и циркулярный - при полном перерыве сосуда. Этапы наложения шва: 1-мобилизация сосуда; 2-подготовка концов сосуда к наложению шва: 3-непосредственное наложение шва: 4-пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам, являются: 1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой вттренней поверхностью: 2. наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов: 3. соединœение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета: 4. создание герметичности сосудистой стенки; 5. профилактика образования тромбов - материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Преимущества сосудистого механического шва: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяя их просвета и не способствуя тромбообразованию в обл-ти анастомоза. Недостатки: крайне важно сть обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краёв при сшивании, и трудности манипуляций в глубинœе сосуда.

Два вида пластики сосудов: гомопластика(зшещенке дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола) и аллопластика{зшещенж при помощи трубок из пластмасс(тефлон, дакрон)

39.0ПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ,особенности у детей .

При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации места перелома гипсовой повязкой применяют скелœетное вытяжение. Через метафиз сломанной кости с помощью дрели проводят металлическую спицу, которую затем зажимают в специальной скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе шнур подвешивают дозированный груз, обеспечивающий постоянное натяжение. Доступ к костям осуществляется при операции иссечения (резекции) участка кости, к примеру, пораженного злокачественной опухолью. При замещении иссеченного участка кости гомотрансплантатом остеосинтез производится с помощью специальных аппаратов, позволяющих путем компрессионного соединœения создать постоянное взаимное сдавление отломков.

Компрессионным остеосинтезом называются вес виды соединœения костей с помощью металлических конструкций, резко увеличивающих устойчивость отломков за счёт их сжатия. Эластическое взаимосдавление отломков должна быть осуществлено посредством наружных фиксирующих аппаратов и приспособлений. За счёт пружинных качеств натянутых тонких спиц и деформации их при одномоментном сдавлении отломков компрессия постоянна и эластична.Один из таких аппаратов - компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова - применяется при переломах трубчатых костей, лечении ложных суставов, а также при корригирующих остеотомиях длинных трубчатых костей (под вертельные, надмыщелковые). при удлинœениях нижних конечностей, замещении дефектов и артродезах. Трепанация костномозговой полости. В диафизе кости с помощью трепана просверливают несколько отверстий диаметром до 1 см, через которые гной оттекает из костномозговой полости Секвестрэктомия. При хронических остеомиелитах производят вскрытие костной полости (секвесгральной коробки) и удаление образовавшихся костных секвестров

Нередко остаточную полость в кости пломбируют, чаще всœего мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или используют ауто- и гомоткани. <9ст

Шов на сосуды нужен при травматическом рассечении, оперативном лечении болезней артерий и вен. Наиболее распространенным вариантом является непрерывное соединение частей по кругу методом Карреля. Также может использоваться боковой и механический способ. В детской практике предпочтение отдается узловым швам.

Читайте в этой статье

Когда необходимо вмешательство по Каррелю

Все операции на сосудах (за исключением эндоваскулярных) предусматривают по завершении наложение сосудистого шва. Заболевания, при которых может понадобиться эта техника:

• пороки строения сосудов, комбинированные аномалии развития сердечно-сосудистой системы;
• сосудистая опухоль;
• аневризма, в том числе и травматического происхождения;
• , тромбангиит;
• сужение аорты, ;
• , гангрена;
• травма с частичным или полным пересечением сосуда;
• острая, хроническая закупорка просвета артерии, вены;
• тромбоэмболия.

Повреждение сосуда может возникать как осложнение в ходе любой хирургической операции или при диагностических манипуляциях, что требует сшивания его краев.

Особенности наложения сосудистого шва

Есть различные техники и виды швов, но основные этапы соединения сосудов, как правило, следующие:

1. Выделение сосудистой ветви из окружающих тканей.
2. Осмотр раны, мягких тканей, локализации нервных сплетений, костей, остановка кровотечения.
3. Подготовка к проведению – наложение зажимов или резиновых турникетов.
4. При необходимости резекция сегмента, протезирование.
5. Прошивание концов сосуда.
6. Снятие дальнего, а затем ближнего зажима (по отношению к направлению движения крови).
7. Проверка герметичности и проходимости в области шва.

При этом соединение краев проводится от внутренней оболочки кнаружи для того, чтобы не допустить расслоения, особенно при атеросклеротическом поражении. При обратном направлении часто формируются тромбы в месте шва. Расстояние между двумя стежками должны быть 2 мм.

Если сшивается вена, то от края отступают на 1 мм, а для артерии нужно 2 мм, при слабых стенках можно увеличить отступ. Нить держат в натянутом состоянии, место соединения промывают физраствором с гепарином для предупреждения тромбообразования.

До того, как завершить операцию, нужно убедиться в том, что в просвете сосуда нет сгустков. Для этого на несколько секунд снимают зажим и током крови их прочищают, вводят гепаринизированный раствор и восстанавливают полную целостность артерии или вены.

В зависимости от причины, по которой проводится операция, необходимо восстановить основные показатели гемодинамики:

• ликвидировать последствия потери крови при ранении (введение плазмозаменителей, крови, эритроцитарной массы);
• обеспечить защиту от повышенной активности свертывающей системы при помощи антикоагулянтов;
• поддерживать нормальное и ;
• провести общеукрепляющее лечение ослабленным пациентам.

Обезболивание

Нужно учитывать, что наложение сосудистого шва технически сложная операция, она иногда продолжается несколько часов. Хирургу нужно длительное время для того, чтобы не только тщательно сшить сосуд, но и предотвратить опасность его перекрывания тромбом или рубцовым сужением в последующем.

Для этого чаще всего применяется общее обезболивание. При крупных реконструктивных вмешательствах наркоз может быть эндотрахеальным (ингаляционным) . Выбор препарата для анестезии подбирают с учетом возраста пациента и расположения сосуда. Небольшие сосудистые дефекты поверхностных ветвей оперируют с местными анестетиками.

Инструменты для проведения

Для операции могут понадобиться:

• артериальные, аортальные, венозные зажимы;
• ножницы, скальпель, пинцет;
• резиновые держатели;
• катетеры для расширения сосуда;
• атравматичные иглы, в которые впаяна нить.

Важной составляющей сосудистой операции является качественный шовный материал. Он должен быть гладким, не пропитываться кровью, иметь достаточную прочность, не вызывать воспаления или аллергических реакций. Преимущественно применяют пролен, этилон, мерсилен от 3 до 10 условного номера. Они обеспечивают надежный шов, не задерживаются при прохождении слоев стенки артерии или вены, их можно легко затянуть.

Иглы выбирают изогнутые с очень тонким острием и круглым телом – режуще-колющие. Диаметр колющей части почти наполовину меньше, чем основной. Канал, созданный таким инструментом, предупреждает послеоперационное кровотечение, негерметичность соединения и повреждение хрупких сосудов.

Требования к исполнению

Со времени изобретения сосудистого шва требования к его проведению изменились с появлением нового инструментария, в том числе и микрохирургического, специальных нитей. В настоящее время необходимо соблюдение следующих условий:

• сближение краев сосудов не должно превышать их естественную растяжимость, так как при сильном натяжении разрывается внутренний слой или вся стенка, что вызывает тромбоз, кровотечение и некроз;
• крайне важно, чтобы внутренний, мышечный и наружный слой соприкасались только с такими же по структуре, недопустимо проникновение средней и внешней оболочки в просвет, так как они сразу же становятся стимулом для формирования тромба;
• при соединении ветвей артерии и вены нельзя, чтобы они сузились после операции или деформировались;
• стежки шва не должны пропускать кровь.

Смотрите на видео о том, как выполняют сосудистый шов:

Техника наложения швов и их виды

Самый простой в исполнении боковой шов, за ним следует непрерывный круговой, а выворачивающий и соединение разных калибров наиболее сложные. Для определения методики хирурги ориентируются на клиническую ситуацию, диаметр сосуда, возрастные особенности, показатели гемодинамики.

Циркулярный

Круговой шов применим при полном рассечении артерии или вены из-за травмы, операции, удаления аневризмы или в процессе протезирования. Классической методикой является сшивание по Каррелю. Алгоритмом проведения операции считаются такие этапы:

1. Сближение концов до полной стыковки, но без перерастяжения.
2. Прошивание на равном расстоянии 3 стежками через все слои, завязывание нитей на узлы.
3. Использование этих стежков для растягивания просвета (швы-держалки).
4. Создание равностороннего треугольника.
5. Непрерывный шов между держателями.

Возможно применение и двух стежков (по Морозовой) двумя иглами с нитями, которые завязывают посередине. Одной сшивают переднюю стенку, переворачивают сосуд и соединяют швом заднюю. Если нужно наложить шов на аорту, крупную вену, то вначале со стороны внутренней оболочки прошивают дальний отрезок (задняя часть), а затем внешний, но уже используют наружный слой.

Для сближения концов подходит и метод Полянцева – два П-образных шва для выворачивания краев и обвивные стежки между ними по кругу. Такой шов можно наложить только при избыточной ткани между сосудистыми отрезками в зоне соединения.

Механический

Для него применяют танталовые скрепки и кольца Донецкого. При помощи особого аппарата производится соединение краев своеобразным степлером. Для этого сосуд фиксируют зажимами и устанавливают на скрепочную часть, нажимая рычаг, сшивают стенки артерии или вены. Это достаточно быстро, но из-за того, что нужно выделить из ткани большой отрезок, механический способ не подходит для глубоких ран. Им не пользуются также при разных диаметрах соединяемых частей.

Кольца Донецкого представляют собой круги из металла с шипами по краям. Сосуд вставляется в кольцо, и пинцетом его край выворачивается, затем надевается на шипы. Такую конструкцию помещают в просвет другой части и ее стенки прокалывают шипами. Манипуляция несложная, кольцо препятствует спаданию стенок, сохраняется проходимость, но одновременно шипы и металл травмируют стенки, что особенно опасно при атеросклерозе и сахарном диабете.

Боковой

Если есть поперечный разрез, то его прошивают по ходу дефекта обычным обвивающим швом от дальней части к ближней. При колотой ране или небольшом повреждении используют единичные узловые швы или в форме П. Такой вариант можно применять и при операционном надрезе боковой поверхности в ходе извлечения тромба или эмбола.

Продольный дефект зашить сложнее. На больших ветвях (от 0,8 см в диаметре) нужен непрерывный шов, а для более мелких – установка заплаты из собственной вены.

Если сшить без дополнительного расширения венозной вставкой, то просвет существенно уменьшается, что вызывает ишемические нарушения в ткани. При этом важно, чтобы размер установленной заплаты не давал ей возможность образовать аневризматическое выпячивание. Оно нарушает линейность движения крови и приводит к формированию кровяных сгустков.

В некоторых случаях сосудистые хирурги для ускорения соединения сосудов и сокращения продолжительности операции у ослабленных больных накладывают на мелких сосудах обвивной шов. Для этого устанавливают пластмассовый катетер в просвете. Такая техника требует высокого мастерства.

При разном размере сосудов

Обычные швы выполнить непросто, но ситуация усугубляется при соединении частей с разным калибром. Чаще всего сшивают циркулярным способом Карреля с модификацией Морозовой, а для того, чтобы не допустить сужения просвета, проводится:

• выкраивание 2 — 3 лоскутов для смены направления шва и расширения его периметра;
• создание скошенных краев;
• продольное рассечение мелкого сосуда.

Смотрите на видео о сосудистом шве Карреля:

Особенности операций у детей

В детском и подростковом возрасте нужно предусмотреть возможность для роста артерии или вены. Поэтому традиционная методика непрерывного шва по кругу неприменима. Особенно опасен для формирования сосудистой сети сплошной П-образный шов, он нередко становится препятствием для последующего движения крови.

Соединение сосудов в детской хирургии проводится узловыми швами. После установки 2 стежков-держалок прошивают все слои соединения и завязывают узлы. Их расположение может быть с одной стороны или с разных.

К достоинствам этого шва относятся:

• можно полностью сопоставить внутренние слои;
• опасность сужения места сшивания ниже, чем у непрерывных;
• сосуд меняет свой просвет при сокращении и расслаблении;
• есть условия для роста.

Недостатками являются: меньшая прочность и герметичность шва, большая кровопотеря и длительность наложения.

Необходимость соединения сосудов может возникнуть при травматических и операционных повреждениях, восстановлении питания органов в ходе шунтирования, удаления тромба.

Выбор вида сосудистого шва проходит с учетом заболевания, места расположения, калибра артерии или вены, возраста пациента. Классической методикой считается способ Карреля – циркулярный непрерывный обвивающий шов. У детей нужно использовать узловые швы. Любое из соединений должно предусматривать защиту от последующего сужения и тромбообразования.

Читайте также

Из-за физического влияния на кожу может возникнуть травма сосудов. Могут быть повреждены артерии, вены, кровеносные сосуды головы и шеи, нижних и верхних конечностей. Что нужно делать?

При варикозе проводится операция минифлебэктомия. Она может быть выполнена по Варади, Мюллеру. Послеоперационный период короткий, но наблюдать протоки и состояние вен нужно на протяжении года. Осложнениями могут быть шишки, уплотнения и прочие.

Если воспалилась аневризма аорты, операция может спасти жизнь. Пациенту стоит знать, какие проводят операции, важные показатели к хирургическому вмешательству, реабилитация и прогноз после, последствия вмешательства. А также об образе жизни и питании после. Какие есть виды замены аорты, протезирование аневризмы и осложнения после. Сколько идет эндоваскулярное протезирование.

В некоторых ситуациях требуется установка артериовенозной фистулы. Например, для гемодиализа почки, спинного и головного мозга при травмах может быть установлена дуальная фистула. Лечение предполагает операцию, осложнением может стать тромбоз.

Медицина и ветеринария

По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2 3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране не превышающей 1 3 длины окружности. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатливым кольцом: шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва.

Сосудистый шов. Показания, техника, осложнения.

По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.

Циркулярные швы. в зависимости от техники формирования анастомоза, подразделяются на 4 группы:

1. Обвивные (Карреля. Морозовой) - анастомоз между отрезками сосудов создается непрерывным обвнвным швом. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатливым кольцом: шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва.
2. Выворачивающие (Сапожннкова. Брайцева. Полянце- ва) - обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.
3. Инвагииационные (Соловьева) - погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда с образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомознровании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.
4. Механические - обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение аппаратного шва позволяет хорошо сшить сосуд хирургу, не обладающему достаточным опытом в ангиохирургии. Недостатки: невозможно пользоваться в глубоких ранах н полостях, необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см. (На практике применяются очень редко).

Показания

1. ранения сосудов;
2. артериальные и артерио-венозные аневризмы;
3. создание межсосудистых анастомозов;
4. пластические и реконструктивные операции на магистральных сосудах при атеросклерозе и эндартериите .

Техника наложения

1.Обвивной сосудистый шов

После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отрезков сосуда их концы прошивают через все слои тремя направляющими швами – держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга.

В качестве швов – держалок используют П – образные швы или простые узловые, которые должны обеспечить небольшое выворачивание стенок артерии интимой для точного сопоставления краёв сосуда. Нити от швов – держалок не срезают. При наложении сосудистого шва швы – держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения отрезков сосудов имела форму треугольника. В промежутках между швами – держалками прилежащие края сосуда сшивают непрерывным обвивным швом. Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои сосуда по всей окружности таким образом, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет. Непрерывный шов начинают накладывать на ближайшую к хирургу часть соустья. Первый стежок должен располагаться у шва – держалки. Расстояние стежком от края сосуда и от стежка до стежка должно быть равным 0,7 – 0,8 мм. При наложении непрерывного шва целесообразно не затягивать каждый прошитый стежок, а наложить сначала «открытый» шов без затягивания нити с последующим затягиванием петель. Такой приём позволяет до прошивания всей полуокружности анастомоза проводить визуальный контроль его просвета и тем самым снизить риск случайного захвата в шов противоположной стенки сосуда. Завершая непрерывный обвивной шов одной полуокружности соустья, последний стежок накладывают вплотную ко второму шву – держалке и связывают нить с одной из нити шва – держалки. Далее, подтягивая за швы – держалки, сосуд ротируют, открывая для наложения шва противоположную стенку соустья, и формируют все полуокружности сосудистого анастомоза. После этого нити шовного материала отсекают между швами – держалками.

2.Выворачивающий П – образный сосудистый швов

В случае ушивания поперечной раны на сосуд накладывают непрерывный выворачивающий П – образный шов. Выворачивающий П – образный сосудистый шов используют для точного сопоставления краёв сосуда. Для сшивания задней стенки проксимального и дистального отрезков сосуда сначала на угол накладывают узловой матрацный шов без затягивания стежков. Только прошив всю заднюю стенку, сближают края сосуда, одновременно натягивая нити, и тем самым достигают герметичности линии шва. Завязывают первый узловой шов. С ним связывают нить непрерывного шва. Переднюю стенку прошивают одним непрерывным матрацным швом.

3.Аппаратный шов

Суть шва заключается в том, что одновременно накладывают мелкие танталовые скрепки на обе стенки сосудов, вывернутых на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу.

Осложнения

1. Сужение просвета сосуда по линии шва обусловлено чаще захватыванием избыточного количества ткани.
2. Кровотечение по линии швов обычно обусловлено недостаточным затягиванием нити при наложении шва, слабостью сосудистой стенки при истончении, воспалении и других патологических изменениях ее.
3. Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен различными причинами: ошибками в технике наложения шва (сужение просвета сосуда по линии шва, подворачивание интимы периферического конца сосуда, если она не захвачена в шов или отслоена и не фиксирована отдельными швами, не иссечены размозженные участки сосуда), временным пережатием сосуда.

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
37939.		Изучение свойств ферромагнетиков и явления магнитного гистерезиса для железа	202.5 KB
	Изучение магнитных свойств вещества. Расчет и построение кривой намагничивания, снятие петли гистерезиса и определение тепловых потерь на перемагничивание ферромагнетиков. Вычисление коэрцитивной силы и остаточной намагниченности изучаемого образца железа.
37940.		ОПРЕДЕЛЕНИЕ УСКОРЕНИЯ СВОБОДНОГО ПАДЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ФИЗИЧЕСКОГО И МАТЕМАТИЧЕСКОГО МАЯТНИКОВ	166.5 KB
	Определение ускорения свободного падения с помощью математического маятника. Определение ускорения свободного падения с помощью оборотного маятника.Определение ускорения свободного падения с помощью математического маятника.Определение ускорения свободного падения с помощью оборотного маятника.
37941.		ИЗУЧЕНИЕ КОЛЕБАНИЙ ПРУЖИННОГО МАЯТНИКА	168.5 KB
	11 Изучение свободных незатухающих колебаний пружинного маятника.11 Изучение затухающих колебаний пружинного маятника12 5. Изучение вынужденных колебаний пружинного маятника.14 ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА № 10 ИЗУЧЕНИЕ КОЛЕБАНИЙ ПРУЖИННОГО МАЯТНИКА Цель работы Изучение свободных незатухающих свободных затухающих и вынужденных колебаний пружинного маятника.
37942.		Изучение собственных колебаний струны	137 KB
	Колебания струны5 3.10 Лабораторная работа № 11 а Изучение собственных колебаний струны 1. Цель работы Изучение собственных колебаний струны. Колебания струны В закрепленной с обоих концов натянутой струне при возбуждении поперечных колебаний устанавливаются стоячие волны причем в местах закрепления струны должны располагаться узлы.
37943.		Определение ускорения силы тяжести при свободном падении тела	374 KB
	Центростремительное ускорение соответствующее движению Земли по орбите годичное вращение гораздо меньше чем центростремительное ускорение связанное с суточным вращением Земли. Поэтому с достаточной точностью можно считать что система отсчета связанная с Землей вращается относительно инерциальных систем с постоянной угловой скоростью суточного t = 86400 с вращения Земли. Если не учитывать вращение Земли то тело лежащее на ее поверхности следует рассматривать как покоящееся сумма действующих на это тело сил равнялось бы тогда...
37944.		Изучение закона сохранения энергии с помощью маятника Максвелла	188 KB
	12 Лабораторная работа № 13 Изучение закона сохранения энергии с помощью маятника Максвелла 1. Цель работы Изучение закона сохранения энергии на примере движения маятника Максвелла. Диск маятника представляет собой непосредственно сам диск и сменные кольца которые закрепляются на диске. При освобождении маятника диск начинает движение: поступательное вниз и вращательное вокруг своей оси симметрии.
37945.		НАКЛОННЫЙ МАЯТНИК	252 KB
	Изучение силы трения качения. Определение коэффициента трения качения. Со стороны поверхности на тело действует сила трения FТР. Тело скользит по поверхности со скоростью на него действует сила трения совершающая отрицательную работу вследствие чего полная механическая энергия системы уменьшается т.
37946.		Изучение закона сохранения момента импульса с помощью гироскопа и определение скорости его прецессии	695 KB
	12 Лабораторная работа № 15 Изучение закона сохранения момента импульса с помощью гироскопа и определение скорости его прецессии 1. Цель работы Изучение гироскопического эффекта и закона сохранения момента импульса с помощью гироскопа. Определение скорости прецессии гироскопа измерение угловой скорости вращения маховика гироскопа и момента инерции гироскопа. Справедливость этого закона можно проверить с помощью гироскопа.
37947.		Определение коэффициента Пуассона воздуха методом адиабати	445 KB
	1 Определение коэффициента Пуассона воздуха методом адиабатического расширения: Методические указания к лабораторной работе № 16 по курсу общей физики Уфимск. В работе определяется коэффициент Пуассона воздуха методом адиабатического расширения основанным на измерении давления газа в сосуде после последовательно происходящих процессов его адиабатического расширения и изохорного нагревания.8] Список литературы ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА № 16 ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЭФФИЦИЕНТА ПУАССОНА ВОЗДУХА МЕТОДОМ АДИАБАТИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ 1. Цель работы Определение...

Спектр вмешательств на сосудах

Спектр вмешательств на
сосудах
Ранения и повреждения сосудов
Атеросклеротическое поражение сосудов
Острое нарушение кровотока
Аневризмы сосудов
Поражение вен
Артерио-венозные фистулы
Пересадка органов

«Для хирургии настала
бы новая эра, если бы
удалось скоро и верно
остановить кровотечение
в большой артерии не
перевязывая ее».
Н.И. Пирогов

«Если оценить все наши
хирургические операции с
физиологической точки
зрения, то операции
сосудистого шва
принадлежит по праву
одно из первых мест».
Н.Н. Бурденко

История сосудистого шва

В 1877 г. Н.В. Экк впервые в мире (в эксперименте на
собаках) наложил фистулу между воротной и нижней
полой венами (фистула Экка).
В 1895 г. В.Г. Цеге фон Мантейфелю удалось зашить дефект
бедренной артерии после удаления аневризмы. Через 4
года он же успешно зашил обширную рану нижней полой
вены.
В 1902 г. А. Каррель впервые разработал и успешно
применил на практике циркулярный шов сосуда., а в 1906 г.
наложил аутовенозную заплату.
Лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине в
1912 году («За признание работы по сосудистому шву и
трансплантации кровеносных сосудов и органов»

Шов по Carrel

- вначале артерию прошивают тремя узловыми швамидержалками на равном расстоянии друг от друга;
- растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому
участку линейную форму;
- накладывают между смежными держалками
непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на
всем протяжении его стенки;
- после прошивания каждой трети окружности нить
обвивного шва связывают с держалкой следующего;

Шов Морозовой (1909) - использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля; роль третьей держалки выполняет нить непреры

Шов Морозовой (1909) - использование двух швовдержалок вместо трех упрощает методику
Карреля; роль третьей держалки выполняет нить
непрерывного шва.

Шов Блелокка-Полянцева (1945) - обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию инти

Шов Блелокка-Полянцева (1945) - обвивной
шов с захлестом накладывают между Побразными держалками, что существенно
улучшает адаптацию интимы.

Шов Сапожникова

2
1
3

Шов Литтмана (1954) - сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.

Шов Литтмана (1954) - сосудистый
анастомоз накладывают узловыми Побразными швами с узлами,
расположенными с одной стороны от линии
шва.

Шов Жабулея-Бриана - после наложения двух швов-держалок накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.

Шов Жабулея-Бриана - после наложения
двух швов-держалок накладывают Побразные швы, узлы которых завязывают с
разных сторон от линии шва.
Не
препятствует
росту сосуда.
Часто
применяется у
детей.

Инвагинационные сосудистые швы Шов Cоловьева

Шовный материал не контактирует с
кровью

Шов Кривчикова

Кольца Донецкого

Строение сосудистой стенки

Патология сосудистой стенки

Патологи
я
сосудист
ой стенки

Шовный материал, инструменты, протезы

Требования к шовному материалу

Минимальная травматизация тканей
Минимальное кровотечение через
отверстие, сделанное иглой
Не должно быть тромбообразования
на шовном материале
Иглы только атравматические
Нерассасывающиеся нити
(исключение PDS у детей):
полипропилен,
политетрафторэтилен
На сосуды разного диаметра
накладываются швы из разного
шовного материала: на аорту 2/0-3/0,
на коронарные артерии 7/0-8/0

Шовный материал

Polypropylene
(основной шовный
материал)
Polydioxanone
(детская
сосудистая
хирургия)
Gore-Tex (при
анастомозе
между сосудом и
протезом)

Шовный материал

Иглы
В сосудистой хирургии применяются ТОЛЬКО
КОЛЮЩИЕ иглы! Однако, при
кальцинированной стенке сосуда лучше
использовать колющую иглу с РЕЖУЩИМ
кончиком

Инструменты

Требования к инструментам
1. Атравматичность:
Для предупреждения этого эффекта конструкция
зажимов имеет следующие элементы:
- широкие рабочие части для уменьшения удельного
давления на ткани;
- наличие регулирующего устройства, определяющего
величину усилия, передаваемого на стенку сосуда;
- Г-образную форму перехода рукоятки в рабочую часть,
не ухудшающую обзор дна операционной раны;
- неглубокие насечки на поверхности рабочих частей;
- возможность использования эластичных втулок,
надеваемых на рабочие части для предупреждения
чрезмерного сдавления сосудистой стенки.

2. Надежность
Инструменты должны иметь надежные
фиксирующие устройства для удерживания
рабочих частей в заданном положении и
предупреждения самораскрывания зажимов.
3. Не ухудшать обзор операционного
поля.

Зажим аортальный DeBakey-Bahnson

Зажим Debackey на периферические сосуды

Зажим Satinsky на аорту

Зажим аортальный Lemole - Strong

Зажим аортальный педиатрический cooley

Зажим аортальный Fogarty

Зажим аортальный Lambert - Kay

Зажим аортальный подчревный Wylie

Зажим Henly Подключичный

Yasargil aneurysm clips with clip applicator

Сосудистые зажимы типа "бульдог"
Potts bulldog-straight
DeBakey bulldog
DeBakey bulldog
Gregory carotid “soft” bulldog

Иглодержатели
1.Иглодержатель
Mayo-Hegar
2.Иглодержатель
Ryder
3.Иглодержатель
Castroviejo

Пинцеты
1.Пинцет DeBakey
2.Пинцет пуговчатый
(ring– tip)
3.Пинцет BishopHarmon

Ножницы
1.Ножницы
Church
2.Ножницы
Metzenbaum

Ножницы Potts

Ножницы Castroviejo

Ранорасширители
Omni-Tract

Ретрактор Bookwalter

Ретрактор Gelfi

Ретрактор Miskimon

Ретрактор Weitlaner

Сосудистые протезы

Дакрон
Это вязанный, гофрированный
сосудистый протез, обладающий
порозностью.
Для герметизации протез можно
пропитать 10-20% раствором
альбумина, в аутокрови или в
плазме, затем в сухожаровой
шкаф при температуре 90
градусов на 10 минут происходит коагуляция белка и
герметизация стенки протеза;
либо можно выполнить
проксимальный анастомоз,
пережать дистальный конец
протеза и заполнить протез
кровью

Гортекс
(политетрафторэтилен
- ПТФЭ)
Протез, обладающий
нулевой порозностью
При проведении протеза
под кожей используются
армированные протезы.
Изнутри протез
покрывается коллагеном и
гепарином для
предупреждения
тромбообразования.

Как подобрать необходимую длину протеза

Если проотез дакроновый:
сформировать один конец
анастомоза, максимально
растянуть протез, отпустить
его на 1/3, отрезать с
дистального угла.
Если гортекс: умеренно
натянуть ПТФЭ.
Необходино учитывать
кинетику тела (при
бедренно-подколенном
шунтировании бедро
ротированно кнаружи, а
голень согнута, протез
может оказаться коротким
при разгибании ноги, если
не учесть этого).

Отличие шунтирования от протезирования

Шунтирование создание пути
обхода
Протезирование замена

Антикоагулянты

Перед выключением из
кровотока сосуда вводят
внутривенно гепарин (100
ЕД/кг, обычно по 5000 ЕД),
через 3-4 мин после введения
можно пережать сосуд. При
выраженном диффузном
кровотечении гепарин
нейстрализуют протамина
сульфатом (на 50 мг гепарина
50 мг протамина сульфата +
20 мл физраствора в качестве
разведения).

Техника сосудистого шва

Требования к шву

Герметичность
Требования к шву
Прочность
Отсутствие стеноза
Нить должна быть
проведена через все
оболочки сосудистой стенки
Восстановление
непрерывности интимы
Не должно быть адвентиции
и посторонних тканей в
просвете
Шаг, расстояние от края до вкола и
толщина нити зависят от диаметра и
толщены стенки сшиваемых сосудов!

В первую очередь, перед наложением
анастомоза, необходимо выключить сосуд из
кровотока путем наложения сосудистых
зажимов или турникетов
Зажим запрещается
накладывать поперечно по
отношению к
атеросклеротической бляшке!
Правильно
Неправильно

Методы наложения зажимов
Полное пережание
конец-в-конец
Боковое отжатие
конец-в-бок

Артериотомия

Продольная
Поперечная

После артериотомии,
просвет сосуда
промывается
гепарином, чтобы
вымыть сгустки крови и
предотвратить
дальнейшее
тромбообразование.
Далее можно
приступать к
наложению сосудистых
анастомозов.

Техника анастомоза «конец-в-конец»

1 - Разрез стенки сосуда
Надрез делают
скальпелем, затем
ножницами его
продлеваю в обе
стороны.
2 - Начало формирования анастомоза
Начинать шить
с задненижней
стенки сосуда.
Сначала
прошивают
нижнюю
стенку, затем
переходят на
переднюю.

4 - Завершение
Прошить первой нитью 75
% анастомоза, затем
оставшиеся 25% шить
противоположенной нитью
(передневерхняя стенка). В
итоге нити должны выйти
по разные стороны от
разреза, напротив друг
друга, после чего их можно
завязать.
На сосудах малого диаметра (до 6мм)
Сосуды срезают под углом
Нити завязывают при
восстановленном кровотоке

Техника «парашют»

Применяется при шитье
в глубокой ране и
неудобной экспозиции
1. Сшиваемые сосуды
находятся на
расстоянии
2. Накладывают 5-6
швов на заднюю
стенку не затягивая
их
3. Тракцией за оба
конца нити
сопоставляют
сосуды
4. Продолжают шить
описанным раннее

Конец-в-бок

1 - Вкол на «пяточке»
анастомоза
2 - Завершение
анастомоза
Конец-в-бок
Начинать шить с задней стенки с
переходом на переднюю, то есть
одной нитью шьют все те же 75%.
Вкол желательно делать с протеза
на артерию.
Оставшиеся 25% шьют
противоположенной нитью.
Завязывают нити на передней
стенке.
Длина артериотомии = 1,5 - 2
диаметра вшиваемого протеза.
Угол анастомоза 15° 90° (в среднем 30° - 45°)

Если длина артериотомии
недостаточна
1 способ - продлить
артериотомию
2 способ - отрезать
«носочек» протезаСрезание под углом
сосуда меньшего
диаметра
Метод Добровольской

Ошибки

Недотянутые швы
Разрыв стенки сосуда
«Песочные часы»

Профилактика воздушной эмболии

Первым зажим снимать всегда с дистальной
части. Кровь ретроградно заполняет сосуд,
при этом воздух выходит через отверстия в
анастомозе.
Завязывать нити желательно после открытия
дистального зажима.
Только после этого можно снять
проксимальный зажим и восстановить
кровоток.

Заплата на протез +профунопластику показать

Спасибо за внимание!

Рекомендумая литература:
1.Белов Ю.В. «Руководство по сосудистой хирургии»
2. Jamal J.Hoballah «Vascular reconstruction: Anatomy, Exposures, and
Techniques»